Fait à
le
Je
soussigné,
nom......................................................................................prénom.........................................
adresse.....................................................................................................................................
code
postal..................................ville.................................................................................................
Donne
à M nom..............................................................prénom.................................................................
L'autorisation
de reproduire ou représenter la (ou les) photographie(s) prise(s) par lui et me
représentant, et dont une copie signée et datée par mes soins figure ci-joint,
pour les usages suivants:
r publication dans tel journal ou telle revue nommément désigné :
.....................................
r publication dans une publicité nommément désignée
: ....................................................
r publication dans tel ouvrage nommément désigné
: .......................................................
r diffusion de cassettes concernant un sujet nommément
désigné : ..................................
r autre cas à préciser :
...................................................................................................
Cette autorisation est valable
pour une durée de.....................mois
ou........................années(rayer
les mentions inutiles)
Les légendes accompagnant la reproduction
ou la représentation de la(ou des) photographie(s)ne devront pas porter
atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.(1)
Signature
(1)Texte extrait de l'ouvrage
le photographe amateur. Guide juridique et pratique(page37), éditions du Puits
Fleuri 77850 Hericy. En vente par correspondance